EP. 17 같은 처방약인데 왜 Part D 플랜마다 약값이 다를까요?

같은 약인데 왜 가격이 다를까요?

Medicare Part D를 비교하다 보면 이상한 점을 발견할 수 있습니다.

똑같은 처방약인데 플랜에 따라 내가 내는 금액이 다를 수 있습니다.

심지어 같은 플랜을 가지고 있어도 어느 약국을 이용하느냐에 따라 비용이 달라질 수 있습니다.

왜 그럴까요?

Part D를 제대로 비교하려면 네 가지를 이해하면 됩니다.

1. Formulary — 내 약이 보장되는가?

Formulary는 쉽게 말해 플랜에서 보장하는 처방약 목록입니다.

Part D 플랜마다 Formulary가 다를 수 있기 때문에 현재 복용하는 약이 해당 플랜에 포함되어 있는지 먼저 확인해야 합니다.

따라서 보험료가 저렴하다는 이유만으로 Part D를 선택해서는 안 됩니다.

2. Drug Tier — 내 약은 어느 단계인가?

Part D 플랜은 보장하는 약을 여러 Tier로 나눌 수 있습니다.

일반적으로 낮은 Tier의 약은 본인부담금이 낮고 높은 Tier의 약은 비용이 높아질 수 있습니다.

하지만 Tier 구조는 플랜마다 다를 수 있습니다.

따라서 중요한 것은 단순히 “내 약이 보장되는가?”뿐만 아니라 “어느 Tier로 보장되는가?”입니다.

3. Pharmacy — 어느 약국을 이용하는가?

같은 약이라도 이용하는 약국에 따라 비용이 달라질 수 있습니다.

특히 플랜에서 Preferred In-Network Pharmacy를 운영한다면 일반 네트워크 약국보다 낮은 copayment 또는 coinsurance를 제공할 수 있습니다.

반대로 Out-of-Network Pharmacy를 이용하면 약값 전액을 먼저 부담해야 하는 경우도 있습니다.

4. 약에 특별한 조건이 있는가?

Formulary에 약이 있다고 해서 항상 바로 처방받을 수 있는 것은 아닙니다.

일부 약에는 다음과 같은 조건이 있을 수 있습니다.

Prior Authorization

보험회사의 사전승인이 필요한 경우

Step Therapy

먼저 다른 약을 사용해 본 뒤 특정 약을 보장하는 경우

Quantity Limit

일정 기간 동안 받을 수 있는 약의 양을 제한하는 경우

이러한 규정은 플랜과 약에 따라 다릅니다.

Part D 플랜 비교 체크리스트

플랜을 선택하기 전에 다음 네 가지를 확인하세요.

① 내 약이 Formulary에 있는가?

② 어느 Tier에 있는가?

③ 어느 약국을 이용해야 비용이 낮은가?

④ Prior Authorization 등 특별한 조건이 있는가?

Part D 비용은 보험료뿐 아니라 약, Tier, deductible, 이용 약국 등 여러 요소에 따라 달라집니다.

따라서 월 보험료가 가장 싼 플랜이 반드시 나에게 가장 저렴한 플랜은 아닙니다.

핵심 정리

Part D를 비교할 때 가장 중요한 질문은

“보험료가 얼마인가?”가 아니라 “내가 먹는 약을 1년 동안 얼마에 이용할 수 있는가?”

입니다.

현재 복용하는 약과 이용하는 약국을 기준으로 플랜을 비교하는 것이 중요합니다.

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다음 EP.18

작년에 좋은 Medicare 플랜이었다면 올해도 그대로 유지하면 될까요?

다음 편에서는 보험료, 병원 네트워크, 처방약과 추가 혜택이 매년 달라질 수 있기 때문에 Medicare 플랜을 매년 확인해야 하는 이유를 설명해 드리겠습니다.